Genel Sağlık Sigortasından kimler faydalanmaktadır ve Genel Sağlık Sigortasından yararlanma koşulları nedir? Kişiler hangi hallerde hiçbir şart aranmadan sağlık hizmetlerinden yararlandırılır, hangi şartlarda genel sağlık sigortası kapsamı dışındadır? 

İş ve Sosyal Güvenlik Uzmanı Özgür Kaya, Independent Türkçe için, sağlık hizmetlerinden yararlanmaya müstahak olan sağlık hak sahipleri için en çok merak edilenleri cevapladı.

Sağlık hak sahipliği nedir, nasıl oluşturulur?

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa göre, sağlık hizmetlerinden yararlanmaya müstahak olan kimselere sağlık hak sahibi denir. Sağlık hak sahiplerinin sağlık hizmet sunucularında sağlık yardımlarına müstahak olduklarının tespit edilmesi işlemine de provizyon kontrol işlemi denir.

Daha önce farklı kurumlar tarafından ve ayrı ayrı veri tabanlarında yapılan sağlık aktivasyon işlemleri, 25.01.2012 tarihinde, tüm Türkiye’de işletime açılan Sağlık Provizyon Aktivasyon Sisteminde (SPAS programında) birleştirilmiş olup;

Yeni doğan çocukların, yeni işe girenlerin, 5510 sayılı Kanun 60’ıncı maddesi kapsamında, genel sağlık sigortalılığı başlayanların, yeni emekli olanların, yeni evlenenlerin, boşananların, işten çıkanların, ölenlerin bilgileri; Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) tescil, hizmet, tahsis (emeklilik), borç, prim ödeme ve nüfus kayıtlarından elektronik ortamda tespit ve kontroller edilerek genel sağlık sigortalılarının SGK’ya gelmelerine gerek kalmaksızın hastanelerde ve eczanelerde sağlık hizmetlerinden yararlanması için gerekli sağlık hak sahipliği kayıtlarını (aktivasyon ve provizyon) elektronik tetikleme yöntemiyle otomatik olarak oluşturan; evlenme, boşanma, iş değişikliğine göre sağlık kapsamını değiştiren, işten çıkma, emekli aylığının durdurulması veya ölüm vb. nedenlerle sağlık hak sahipliğinin otomatik olarak durdurulmasını sağlayan SPAS programı tarafından otomatik olarak yürütülmektedir.

Genel sağlık sigortasından yararlanma şartları nelerdir?

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekir.

Bununla beraber; kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanlar yani Bağ-Kur’lular ile gelir testi sonucu prim ödeme yükümlüsü olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin 30 gün prim ödeme şartıyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte, tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç, 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şarttır.

Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkıp genel sağlık sigortalısı olan kişiler ile bir kapsamdan diğer kapsama provizyonlu olarak geçiş yapanların sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için ise 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısı aranmaz. Bu kişiler işe girdikleri andan itibaren sağlık hizmetinden faydalanabilirler.

Kişiler hangi hallerde hiçbir şart aranmadan sağlık hizmetlerinden yararlandırılır?

• 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
• Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
• Trafik kazası halleri,
• Acil haller,
• İş kazası ile meslek hastalığı halleri,
• Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
• Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri 
• Analık hali nedeniyle sağlanan tetkik ve tedaviler 
• Afet ve savaş ile grev ve lokavt hallerinde
  
  kişiler hiçbir şart aranmadan sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlandırılır. 

Kimler genel sağlık sigortası kapsamı dışındadır?

• Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri,
• Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan tutuklu ve hükümlüler,
• Oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişilerden, Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar,
• Yurtdışı borçlanması yaparak aylık bağlanan kişilerden Türkiye’de ikamet etmeyenler,
• Banka sandıklarına tabi çalışanlar ve gelir-aylık alanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler,
• TBMM üyeleri, aylık alanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
• Anayasa Mahkemesi üyeleri, aylık alanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler
  
  genel sağlık sigortalısı sayılmazlar.

Kimler genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılmaktadır?

Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler 5510 sayılı Kanunda belirtilmiştir. Buna göre, yukarıda sayılanların dışında kalan, sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;

a) Eşi,
b)18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi halinde veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde mesleki eğitim görmesi halinde 20 yaşını, Yüksek Öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları, 
c) Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirler toplamı yürürlükte bulunan asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babası,

genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilir.

Bakmakla yükümlü kişilerin sağlık hak sahipliklerinin oluşturulması için ne gibi bir işlem yapılması gerekmektedir?

Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi uygulamasına geçilmesiyle birlikte eskiden olduğu gibi sigortalı olanların işe başlama evraklarını SGK’ya getirerek sağlık aktivasyonu açtırması uygulaması sona ermiştir.

Sigortalıların işyerlerince yapılan işe giriş, tescil ve prim bilgileri otomatik olarak SGK kayıtlarına intikal etmekte ve 30 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısı şartının tamamlanmasıyla birlikte sağlık hak sahiplikleri Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi tarafından otomatik olarak başlatılmaktadır.

Sigortalıların 18 yaş altı çocuk ve eş bilgileri de nüfus veri tabanından elektronik ortamda alındığından, bunların aktivasyonu da otomatik olarak sağlanabilmektedir. Ancak, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu 18 yaş üstü çocukları, sigortalıların okumayan kız çocukları ile anne ve babası için SGK’ya yazılı olarak başvurulması gerekmektedir.

Ebeveynlerden ikisinin de genel sağlık sigortalısı olması halinde çocuklar kimden faydalanacaktır?

Ebeveynlerden yalnız birisinin sigortalı olması halinde çocuklar sigortalı olan ebeveyn üzerinden herhangi bir işleme gerek kalmadan otomatik olarak sağlık hizmetlerinden faydalandırılır. Ancak ebeveynlerin ikisinin de genel sağlık sigortalısı olması halinde çocuklar baba üzerinden faydalandırılır. Ancak; belirtmek gerekir ki, çocuğun ebeveynlerinden biri üzerinden bakmakla yükümlü olunan kapsamında sağlık aktivasyonu yapılmış ise, SGK’ya müracaat ve yazılı talep halinde bu kayıt değiştirilerek diğer ebeveyni üzerinden çocuğun hak sahipliği oluşturulabilir.

Yeni doğan çocukların aktivasyon işlemini yaptırmak için ne yapmak gerekmektedir?

Yeni doğan çocukların aktivasyon işlemleri 25 Ocak 2012 tarihinde tüm Türkiye’de işletime açılan Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi ile otomatik olarak yapılabilmektedir. 

Yeni doğan çocuğun Nüfus Müdürlüğüne kaydı yapıldığı anda sağlık hak sahipliği otomatik olarak açılmaktadır. Bu nedenle vatandaşlarımızın yeni doğan çocuklarına sağlık hak sahipliği oluşturmaları amacıyla SGK’ya uğramalarına, herhangi bir işlem yaptırmalarına veya bir belge ibraz etmelerine gerek bulunmamaktadır.

Ana ve babası boşanmış çocukların sağlık hak sahipliği hangi ebeveyni üzerinden sağlanır?

Ana ve babası boşanmış çocukların, genel sağlık sigortası kapsamındaki hakları, mahkeme kararı ile velayet hakkı verilmiş olan genel sağlık sigortalısı ana ya da baba üzerinden sağlanır. 

Velayet hakkı verilmeyen kişinin üzerinden de sağlık hizmeti sağlanabilir. Bu durum, çocuğun sağlık hizmeti haklarından yararlandırılacağı ana ya da baba tarafından SGK’ya verilecek bir dilekçe ile belgelenir. Dolayısıyla ana babası boşanan çocukların genel sağlık sigortalılığı kesintiye uğramamaktadır.

Sigortalılığın sona ermesi ile sağlık hizmetlerinden yaralanma sona erer mi?  

İşten ayrılan sigortalılar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sigortalılığın sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle daha sağlık hizmetlerinden yararlanırlar. 

Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru son bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 10 günlük süreye ek olarak 90 gün daha yani toplamda 100 gün bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil olmak üzere sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.

Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık yardımları hangi durumlarda ve ne zaman sona ermektedir?

• Genel sağlık sigortalısının veya bakmakla yükümlü olunan kişilerin öldüğü,
• Bakmakla yükümlü olunan kimsenin adresinin yurtdışına taşındığı,
• Er ve erbaş olanların askerlik görevine başladığı,
• Yedek subay okulu öğrencilerinin okula başladığı,
• Hükümlü ve tutuklu olanların, tutukluluğun veya hükümlülüğün başladığı,
  
  tarihten itibaren genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı sona ermektedir.

18 yaşından büyük lise ve dengi öğrenim görülmesi sebebiyle bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatıyla sağlık hizmetinden yararlandırılan çocuklar, 20 yaşını dolduracakları tarihi aşmamak kaydıyla bu öğrenimlerini bitirilmelerini izleyen tarihten itibaren 120 gün süreyle daha aynı kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanmaya devam edeceklerdir.

Yüksek lisans ve doktora eğitimi yükseköğrenimden sayılır mı? Sayılması durumunda bu öğrenimi görenler kaç yaşına kadar sağlıktan faydalanabilirler?

Yüksek lisans ve doktora eğitimleri Yükseköğretim Kanununda yükseköğrenimden sayılmaktadır. Bu nedenle ikinci bir üniversite okuyanlar, yüksek lisans ve doktora yapanlar 25 yaşına kadar, bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatıyla anne veya babaları üzerinden sağlık hizmetlerinden faydalanabilirler. Ancak 25 yaşından sonra lisans, yüksek lisans veya doktora yapsalar bile bakmakla yükümlü olarak anne ya da babaları üzerinden sağlıktan faydalanmaları mümkün değildir.

Hangi sigortalılar için sağlık hizmetlerinden yararlanmada prim borcu olmama şartı aranır?

Kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanlar ile gelir testi sonucu prim ödeme yükümlüsü olan genel sağlık sigortalısı ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişileri 30 gün prim ödeme şartıyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,

İsteğe bağlı sigortalılar ile hiçbir kapsamda sigortalı olmayan ve kendi ülkesinde sağlıktan yararlanma hakkı bulunmayan yabancı uyruklu genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması, şarttır. 

Gelir testine girip tescil işlemi yapılan sigortalı sağlık hizmetinden hemen yararlanabilecek midir? 

Genel sağlık sigortası kapsamında resen tescil edilen kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanması için, son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısı aranması Kanunun 67’nci maddesine göre sağlık hizmetlerinden yararlanmanın şartlarındandır ve resen tescil işlemleri 1.1.2012 tarihi itibariyle yapılmış olduğundan 1.2.2012 tarihi itibariyle söz konusu 30 günlük prim ödeme gün sayısı şartı sağlanmıştır. 

Emeklilik için yaş şartını doldurmayı bekleyen kişiler gelir testine girmek zorundalar mı?

Emekli olabilmek için yaş şartının gerçekleşmesini bekleyen kişilerin, emekli olacakları döneme kadar Kanunun 60’ıncı maddesi kapsamında genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olunan kişisi olmamaları halinde Kanunun 60’ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında SGK tarafından resen genel sağlık sigortalısı olarak tescillerinin yapılması ve bir ay içinde yerleşim yerlerindeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarına başvurmaları halinde yapılacak gelir testi işlemlerine istinaden, aile içinde kişi başına düşen gelir miktarının tespitine göre primleri devlet veya kendileri tarafından ödenmek suretiyle sağlık hizmetlerinden faydalanmaları söz konusudur. 

Ancak bu kimselerin eş, anne veya babaları ya da çocukları üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi olarak Kanunda aranan kriterlere göre sağlıktan yararlanma hakkı bulunması halinde bu kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlandırılacaktır.


Sorularınız için: [email protected]